این پرسشنامه دارای 54 سوال بوده و هدف آن اندازه گیری رفتارهای ارتقاء دهنده اسم (تغذیه، ورزش، مسئولیت پذیری باب مورد سلامت، مدیریت استرس، حمایت بین فردی، خودشکوفایی) است. طیف پاسخگویی ثانیه از سنخ لیکرت بوده که امتیاز مربوط به هر گزینه در جدول زیر ارائه گردیده است:
گزینه |
هرگز |
برخی اوقات |
اکثر |
پیوسته |
تشخیص |
1 |
2 |
3 |
4 |