این پرسشنامه دارای 15 استفهام بوده و آماج آن سنجش مشکلات ناشی از مصرف مواد در
طول زندگی (از ابعاد جسمانی، اقتصادی، اجتماعی) است. طیف پاسخگویی آن از نوع دو
گزینه ای بوده که امتیاز مربوط به هر گزینه باب جدول زیر ارائه گردیده است:
گزینه |
خیر |
آره |
تشخیص |
0 |
1 |